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肠外营养的并发症

作者:  发布时间:2014-10-31  阅读量:

    对肠外营养并发症的认识和防治,直接关系着其实施的安全性。根据其性质和发生的原因可归纳为四大类。大多数并发症是可以预防和治疗的。
  1. 置管并发症 这类并发症均与中心静脉导管的置入技术及护理有关。常见有气胸、血胸、血肿,损伤胸导管、动脉、神经以及空气栓塞等。此外,护理不当也可造成导管脱出、折断等并发症,借助X线检查可确定深静脉导管放置部位,若能严格按照操作规程和熟练掌握操作技术,这些并发症是可以预防的。出现静脉血栓可用尿激酶或链激酶等作纤溶处理。在每升肠外营养制剂中加3000U肝素可减少血栓形成机会。
  2. 感染并发症 在导管置入、营养液配制、输入过程中极易发生感染。导管性败血症是肠外营养常见的严重并发症。营养液是良好的培养基,可使细菌迅速繁殖,导致脓毒血症,因此每一步骤必须严格按无菌操作技术规定进行。在中心静脉营养治疗过程中突然出现寒战高热,而无法用其它病因来解释时,则应考虑导管性败血症。应立即拔除旧导管,作导管头及血细菌培养(包括真菌培养),同时辅以周围静脉营养。必要时应根据药物敏感试验配合抗生素治疗。导管性败血症的预防措施包括:①置管过程的严格无菌技术;②在超净工作台内配制营养液;③采用全封闭式输液系统;④定期消毒穿刺点皮肤并更换敷料等。
  3. 代谢并发症 这类并发症多与对病情动态监测不够、治疗方案选择不当或未及时纠正有关。可通过加强监测并及时调整治疗方案,予以预防。
  (1)液体量超负荷:液体量过多可致心肺功能不堪负荷而出现衰竭症状。对老年人、心肺功能与肾功能不全者,应特别注意控制液体输入量与输液速度。
  (2)糖代谢紊乱:常表现为低血糖反应、高血糖反应、高渗性非酮性昏迷。大多数营养不良病人治疗前已存在进食量少,胰岛素分泌量不足,胰高血糖素等升血糖激素分泌增多等状况。葡萄糖输入过多、过快,外源性胰岛素补充不足,则会出现高血糖。此时,可对营养液中糖与脂肪的比例加以调整,或在葡萄糖溶液中加入适量胰岛素。高血糖所致的高渗状态可使脑细胞脱水,出现高渗性非酮性昏迷。严重高血糖反应发生后应立即停用肠外营养,改用低渗盐水(0.45%)以250ml/h的速度输入,以降低血浆渗透压。
  长期肠外营养治疗的病人,如突然停止输液,或感染控制后组织对胰岛素敏感度突然增加,导致反应性低血糖症。低血糖反应是由于持续输入高渗葡萄糖,刺激胰岛细胞增加胰岛素分泌,使血中有较高的胰岛素水平。若突然停用含糖溶液,有可能导致血糖急性下降,发生低血糖反应,甚至低血糖性昏迷,严重者危及生命。因此,肠外营养时切忌突然换用无糖溶液。为安全起见,可在高糖液体输完后,以等渗糖溶液维持数小时过渡,再改用无糖溶液,以免诱发低血糖。
  高血糖反应系指在开始应用肠外营养时,输入的葡萄糖总量过多或速度过快,致单位时间内摄入的糖量过多,超出机体耐受的限度。特别是病人有糖尿病、隐性糖尿病或感染等情况时,易导致高血糖的发生。因此,应控制糖的输入速度,开始阶段应控制在0.5g/(kg·h)以内,并监测血糖和尿糖,以后逐步增加到1~1.2g/(kg·h)。对需要葡萄糖量较大、有隐性或明显糖尿病的病人,适当补充外源性胰岛素可减少高血糖反应的发生。
  高渗性非酮性昏迷常因高血糖未及时发现并控制,导致大量利尿、脱水,以致昏迷。此症因病人糖代谢正常,血中无过量酮体存在,一旦发生,立即给予大量低渗盐水以纠正高渗环境,同时加用适量胰岛素以降低血糖即可。治疗即要积极及时,又要防止过量输入低渗盐水,以免造成脑水肿。
  对于应用肠外营养支持的病人,应每日测定尿糖2~4次,每周测定血糖2~3次,以便及时发现血糖异常,及早处理。
  (3)肝脏损害:长期肠外营养可致肝功能损害,一般表现为转氨酶和碱性磷酸酶升高。肠外营养影响肝功能的因素较复杂,多数与营养液中的某些成份有关,如过量的葡萄糖输入、高剂量脂肪的应用、长期大量地应用氨基酸制剂等。营养液用量越大,肝功能异常的发生机会就越多,其中尤其是葡萄糖的用量。目前尚无有效的预防措施。处理主要是尽量去除或纠正诱因,积极进行护肝等治疗。近年来,富含支链氨基酸的氨基酸溶液和富含中链甘油三酯的脂肪乳剂的应用,不但使氨基酸对肝脏的损害得到控制,而且还能促使肝功能恢复,改变了以往肝病病人不能输入含氮营养素的局面。

(4)酸碱平衡失调:高糖溶液的pH值为3.5~5.5,大量输入时可影响血液pH值。氨基酸溶液中某些氨基酸(如精氨酸、组氨酸,赖氨酸及胱氨酸)的碱基代谢后可产生氢离子,导致高氯性酸中毒。特别是伴有腹泻的病人,更易产生代谢性酸中毒。少数伴有先天性代谢障碍的病人,在输入果糖、山梨醇后可出现乳酸性酸中毒。与成人相比,婴幼儿在快速输入大量糖溶液与水解蛋白时,因不能耐受高渗性溶液而更容易出现代谢性酸中毒。一旦发生此并发症应及时消除原因、对症治疗。关于代谢性碱中毒,除肾功能衰竭病人,在肠外营养中较少出现。
  (5)电解质紊乱:电解质紊乱在肠外营养时较易发生,最常见的是低钾、低镁及低磷。其中要特别注意的是磷的补充,长期肠外营养治疗的病人,大量磷、钾、镁从细胞外进入细胞内,导致低磷、低钾、低镁血症。尤其是有肠外瘘的病人,更应注意补充。由于各种电解质的补充量没有固定的标准,唯一的办法是定期监测其血液浓度,因病因人及时调整补充。
  (6)代谢性骨病:长期肠外营养病例中可出现骨质软化症、骨质疏松症、纤维性骨炎、佝偻病等。
  4. 肠道并发症 主要是肠道黏膜萎缩。关于肠外营养对肠道黏膜屏障功能的影响,目前正日益受到临床医生的重视。较长时期的肠外营养,特别是不能经口摄食者,容易产生胆囊结石及肠道黏膜的萎缩。后者又容易导致肠道内细菌移位,发生内源性感染性并发症。有资料提示,补充谷氨酰胺可预防肠道黏膜的萎缩,保护肠道的屏障功能。预防此并发症的唯一措施就是尽早恢复肠道营养,促使萎缩的黏膜增生,保持肠道正常功能。